医療連携機関の皆さまへ
ご予約の際は、診療情報提供書をご記入の上、コピーをFAXにて当センターまでお送りください。また、原本はご本人・ご家族へお渡しください。
ご紹介頂く際は、【もの忘れ外来専用の診療情報提供書】をダウンロード・プリントアウトして頂き、作成をお願い致します。内容は分かる範囲で結構です。各病院様・医院様で定型があればそちらを優先頂いて構いません。
もの忘れ外来専用の診療情報提供書
ダウンロードの上、ご活用ください。
もの忘れ外来専用の診療情報提供書(記入例)
もの忘れ外来専用の診療情報提供書(PDF)
もの忘れ外来専用の診療情報提供書(Excel)
- お申し込み・お問い合わせ先
- 甲南医療センター 認知症疾患医療センター
- 電話:078-857-8720
- FAX:078-854-4139
- 受付時間 9:00~12:00 / 13:00~16:30(土曜・日曜・祝日・年末年始をのぞく)
当院での鑑別診断及び服薬調整後は、もの忘れ外来は一旦終診となり、貴院に逆紹介させていただきます。その後は、病状変化時又は経過観察等で改めてご予約をいただきますようお願いいたします。