治療や療養生活を送る患者さまは、様々な意思決定をする必要があります。
私たち病院職員は、患者さま及びご家族、関係者の皆さまの意思を尊重するとともに、適切な意思決定ができるように適切な支援を行います。
特に大きな問題となるのが、以下のケースになります。

1. 人生の最終段階における医療選択の意思決定
2. 認知症等で自ら意思決定をすることが困難な患者さまの意思決定
3. 身寄りのない患者さまの意思決定

このようなケースに対処するためにも当院の指針を以下に定め、活用していきます。

 

基本方針

多職種で構成される医療・ケアチームは、患者さまとご家族等に適切な説明と話し合いを繰り返し行い、患者さま本人の意思決定を基本とし、医療・ケアを進めるものとします。

 

基本的な医療・ケアの方針決定支援

1. 医療・ケアチームは、ご本人の心身のつらい症状を可能な限り緩和し、ご本人やご家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行います。
2. 時間の経過、心身の状態、医学的評価の変更、取り巻く環境の変化などにより、ご本人の意思が変化することは当然あります。そのため、医療・ケアチームは、その都度ご本人が自らの意思を示し、伝えられるように支援します。
3. 今後、ご本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があるため、医療・ケアチームはご家族等の信頼できる方とともに、ご本人との話し合いを繰り返し行います。また、ご本人には自分に代わって自らの意思を推定する方（代理意思決定者）を前もって定めていただくこともあります。
4. 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはしません。

 

具体的な意思決定支援

1. 人生の最終段階における医療・ケアの方針の意思決定支援

厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」を参考に、意思決定支援を行います。

（1） 患者さま本人の意思が確認できる場合

1. ご本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行います。そのうえで、ご本人やご家族等と医療・ケアチームとの合意形成（意見の一致）に向けた話し合いをふまえて、ご本人による意思決定を基本とし、医療・ケアチームとしての方針を決定します。
2. 時間の経過や心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じてご本人の意思が変化することがあるため、医療・ケアチームによる適切な情報提供と説明により、ご本人はその都度自らの意思を伝えることができるよう支援を行います。
3. ご本人自らが意思を伝えられない状態になる可能性もあるため、医療・ケアチームはご本人だけでなく、ご家族等も含めた話し合いを繰り返し行います。また、そのような状態になることを想定して、ご本人の価値観や希望を理解し、ご本人の意思を推定する方（代理意思決定者）を前もって定めていただくこともあります。
4. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度文章にまとめておくものとします。

（2） 患者さま本人の意思が確認できない場合

ご本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームとともに慎重な判断を行います。

1. ご家族等がご本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、ご本人にとっての最善の方針を医療・ケアチームとともに慎重に検討し、決定します。
2. ご家族等がご本人の意思を推定できない場合は、ご本人にとって何が最善になるかについてご本人に代わる者としてご家族等と十分に話し合い、決定します。また、時間の経過や心身の状態の変化、医学的評価、取り巻く環境の変化等に応じて、この話し合いを繰り返し行います。
3. ご家族等がいない場合及びご家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、ご本人にとって最善の方針を医療・ケアチームが慎重に検討し、決定します。
4. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度文章にまとめておくものとします。

（3） 方針決定に際して複数の専門家からなる話し合いの場の設置を必要とする場合

以下の場合などは、医療・ケアチーム以外の倫理委員会等の複数の専門家からなる話し合いを行い、方針等についての検討及び助言を行います。

1. 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
2. ご本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
3. ご家族等の中で意見がまとまらない場合やご家族と医療・ケアチームとの話し合いの中で妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合

• 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」より引用

上記のイメージ図は、人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスではありますが、いわゆる終末期と言われる時期だけでなく、どのような状況においても意思決定支援の基本的な考え方のひとつとなっています。

 

２．認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者さまの意思決定支援

厚生労働省「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定ガイドライン」を参考に、出来る限りご本人の意思を尊重した意思決定支援をご家族等と医療・ケアチーム等で行います。

1.  ご本人の意思を尊重しながら、ご家族等や医療・介護関係者、成年後見人、行政サービス等の関係者とともに、早期からの継続した支援を行います。
2. ご本人の意思を尊重するために、自己決定に必要な情報を認知症の人が有する認知能力に応じて、かつ言語による意思表示がうまくできない状況なども想定し、ご本人が理解できる説明内容や認知症の人の身振り手振り、表情の変化も意思表示として読み取る努力を最大限に行います。
3. ご本人の意思決定能力は、説明の内容をどの程度理解しているか（理解する力）、それを自分のこととして認識しているか（認識する力）、論理的な判断ができるか（論理的に考える力）、その意思を表明できるか（選択を表明できる力）によって構成されます。意思決定能力の評価は、ご本人の認知機能や身体及び精神の状態を適確に示すような情報とご本人の生活状況等に関する情報が適切に提供されることにより、十分な判断資料に基づき適切に判断します。
4. ご本人が自ら意思決定できる早期（軽度の認知症）の段階で、今後ご本人の生活の見通しを、ご本人とご家族等、医療・ケアチームで話し合い、今後起こりうることについて、あらかじめ決めておくなど、先を見通した意思決定支援を繰り返し行います。
5. ご本人の意思決定能力に疑義があったり、ご本人の意思決定能力向上・支援方法が困難な場合は、医療・ケアチームで情報を共有し、再度ご本人の意思決定支援の方法を検討します。
6. 認知症および認知機能の低下が疑われる意思決定能力が不十分な患者さま等の日常生活や社会生活における場面において、ご本人が自らの意思決定に基づいた生活を送れることを目指して支援します。
7. ご本人とご家族等の意見が分かれたり、ご本人が過去に表明した見解についてご家族が異なって記憶していたり、社会資源等を受け入れる必要性の判断について見解が異なる場合、医療・ケアチームや行政サービス等の関係者等は、ご家族に対してご本人の意思決定を支援するのに必要な情報を丁寧に説明し、ご家族が不安を抱かないように支援します。
8. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度文章にまとめておくものとします。

＜認知症の人の意思決定支援の概念図＞

• 「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」より引用

＜認知症の人の意思決定支援の具体的なプロセス＞

• 「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」より引用

 

３．身寄りがない患者さまの意思決定支援

厚生労働省「身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、介護・福祉等行政サービスと連携しながら、意思決定支援を行います。

1. 身寄りのない人に加えて、ご家族等へ連絡がつかない状況にある人やご家族等の支援が得られない人も支援の対象となります。
2. ご本人の判断能力が十分な場合、ご本人とご家族等、医療・ケアチームで話し合い、今後起こりうることについて、あらかじめ決めておくなど、先を見通した意思決定支援を繰り返し行います。
3. 医療に関する意思決定支援においては、病院職員だけでなく、ケアマネージャーやホームヘルパー、各自治体の福祉・支援センター等や成年後見人等患者に関わる人々と連携し、最善の方法について繰り返し話し合います。
4. ご本人の判断能力が不十分で、ご家族等がご本人の意思を想定できる場合には、その推定意思を尊重し、ご本人にとっての最善の方法をとることを基本とします。
5. ご家族等がご本人の意思を推定できない場合には、ご本人にとって何が最善であるかについて、ご本人に代わる者としてご家族等と十分に話し合い、ご本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行います。
6. ご家族等がいない場合及びご家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、ご本人にとっての最善の方法をとることを基本とします。
7. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度文章にまとめておくものとします。

2024年2月作成